조현병의 치료

조현병은 약물 치료가 우선적이다. 그러나 항정신병 약물이 개발되기 전 까지는 조현병에 걸리면 정신병원에 입원하여 시설 밖으로 나오지 못하였다. 그동안 60개 이상의 항정신병 약물이 개발되었고 대부분의 약물은 도파민 D2 수용체를 차단하는 기능을 가지고 있다. 1세대 항정신병 약물들은 망상과 환청 같은 정신병적 증상을 목표로 개발되었다. 1950년대 이 약물이 개발되었을 때는 조현병 치료의 획기적인 전환점이 되었다. 1세대 항정신병 약물은 조현병의 양성 증상에 효과적인 것으로 보고 되었다. 특히 환청과 망상 같은 양성 증상이 개선되는 효과가 있었다. 그러나 졸림, 입 마름, 체중 증가와 같은 부작용이 많이 나타났다. 또한 근육 경련, 강직, 떨림과 같은 불수의적 운동장애 같은 것이 동반되기도 한다. 1980년대 이후 2세대 항정신병 약물이 개발되었는데 비정형 약물인 '클로자핀'이 가장 널리 사용되고 있다. 이 약물은 다른 약물에 잘 반응하지 않던 환자에게도 효과가 입증되었다. 2세대 약물은 1세대 약물에 비해 운동장애 등의 부작용이 적게 나타나지만 졸림과 체중 증가는 나타나고 있다. 조현병에 걸린 지 15~25년 정도 지난 환자들을 대상으로 한 연구에 따르면 약물 치료 시 38% 정도는 병전 기능 수준으로 완벽히 회복되지는 않지만 증상이 상당히 호전되고 12% 정도는 만성으로 정신병원에 입원하며 대략 1/3 정도는 음상 증상이 지속되었다는 결과가 있다. 조현병 환자의 사망률은 일반 인구 집단보다 15년 정도 빨리 사망하는데 그 이유는 항정신병 약물을 오랫동안 복용하였기때문이거나 비만, 과도한 흡연, 다이어트 조절의 실패, 신체 활동의 부족 등이 그 이유로 알려졌다. 조현병을 치료하기 위해서는 약물을 먼저 고려해야 하지만 다양한 심리·사회적 기법도 활용되어야 한다. 1950년대만 해도 조현병의 원인을 가족 배경으로 꼽았다. 특히 냉담하고 적대적이며 의도적으로 자녀를 거부하고 양육을 잘하지 못하는 어머니가 자녀의 조현병을 초래한다는 것이었다. 그러나 이는 정신병을 앓고 있는 자녀를 둔 부모에게 심한 죄책감과 심리적 부담감을 주게 되었다. 이 외에도 모순적이고 갈등적인 메시지를 주는 것으로 자식을 사랑한다고 하면서도 자식이 다가가면 귀찮아하고 밀어내는 식으로 이중 메시지를 주는 이중 구속도 조현병 발병의 요인으로 지목되었다. 조현병 치료를 위한 심리적 기법은 여러 가지가 있다. 첫 번째, 인지 교정 또는 인지 재활이다. 조현병의 핵심 증상이 망상과 환청 외에 인지 결함이 주목받으면서 인지 기능을 좋게 하는 약물도 개발되었고 인지 결함을 수정하려는 치료 프로그램들도 개발되었다. 인지 재활 프로그램은 보상 전략을 사용하여 조현병 환자가 기억력, 주의력, 변별력, 실행 기능 등의 결함을 향상시킬 수 있도록 도와준다. 조현병 환자의 인지 기능의 향상이 대화 기술, 자기 보호, 작업 기술 등과 연결되는지 알아보기 위한 연구도 진행되고 있다. 인지 훈련은 주의력, 기억력, 실행 기능 등을 향상시키는 것으로 드러났고 직업재활 시 작업 능력의 향상을 가져왔으며 인지 재활을 받은 환자는 사회 기능에서도 향상을 보였다. 두 번째는 인지행동치료다. 인지행동 치료는 우울, 불안, 강박증, 공황장애 등에 적용되어오던 치료법으로 정신증에는 잘 적용되지 않았다. 그러나 인지치료는 조현병의 망상과 같은 양성 증상을 감소시키고 재발을 줄여 주며 사회적 무능력을 감소시키는 것으로 알려졌다. 그럼에도 사고 능력이 떨어지는 심한 조현병 환자에게는 인지치료가 적합하지 않다. 세 번째는 환경치료와 토큰 경제다. 환경치료는 수용시설에 거주하였던 조현병 환자를 위한 획기적인 치료다. 환경치료의 원칙은 정신병원과 같은 시설 혹은 기관에서 입원 환자에게 활동을 강화하고 자기 책임감을 갖도록 해 주어 사회적 분위기나 환경에 적응해 나가도록 도와주는 치료다. 환경의 영향으로 수동적으로 시설에 수용되었던 만성 질환자가 자신의 삶을 이끌어 가며 자기 결정력을 회복할 수 있게 되었다. 환경치료 병동에서는 병실 생활을 병동 밖과 유사하게 계획하고 환자의 여가를 존중하고 규칙을 세우고 벌칙을 정하여 이를 따르게 하였다. 최근에 중증 만성 정신장애인을 위한 반 거주 시설, 주거시설, 그 밖의 다른 지역사회 프로그램은 환경치료 원리에 따라 환자의 책임관과 자기 결정력을 강조하고 있다. 또 다른 행동주의 원리에 입각한 토큰 경제는 만성 환자가 정신 의료시설에 오랫동안 수용되면서 점차로 악화하는 문제행동 영역에 대해 개별적으로 보살핌을 제공하고 환자의 자기상을 개선하는 데 도움을 주었다. 토큰 경제 원칙을 적용해서 환자는 적절한 행동에 대해 보상받고, 그렇지 않을 때는 보상을 받지 못한다. 네 번째는 개인치료 및 심리 교육적 접근이다. 이 치료는 환자의 회복 과정에서 단계별로 진행되며, 개인 맞춤식 치료를 통해 조현병 환자의 사회 적응을 끌어올리고 퇴원 후 사회적 역할 수행을 도와주고 있다. 이 밖에 심리교육을 통해 환자가 자신의 질병의 과정과 치료에 대해 교육받는다. 또한 표준적인 치료 외에도 약물 교육, 증상 교육과 같은 심리 교육은 받는다. 이런 심리 교육을 통해 환자의 재발률이 떨어지고 입원이 감소하였다. 다섯 번째는 사례관리다. 사례관리는 환자에게 필요한 서비스를 제공해 주는 것으로 주택, 치료, 고용 등의 서비스를 말한다. 주장적 지역사회 치료 프로그램은 이런 특별한 목적을 위해 만들어진 방법이다. 우리나라에서는 정신건강의학과 의사, 정신보건 임상심리사, 정신보건 사회복지사, 정신보건 간호사들이 다학제적 사례관리를 하고 있다. 여섯 번째는 사회기술 훈련이다. 이 훈련에 대해서는 효과 면에서 엇갈린 연구 결과들이 있지만 대체로 환자가 새로운 기술을 획득하고, 자기 의견을 더 잘 피력하게 되고, 전반적인 사회 기능이 향상되는 것으로 보고 되고 있다. 조현병 환자는 대인관계 기술이 부족하므로 의사소통의 능력, 사회적이고 정서적 단서를 파악하는 능력 등 일상적인 기술 훈련을 배운다. 일곱 번째는 정신 사회 재활이다. 이 분야의 기원은 도덕적 치료에 기원을 둔다. 즉 환자의 상태가 허용할 수 있는 데까지 치료해야 하며 환자가 건강한 정신 기능을 계속 유지하도록 하고 환자의 상태를 가능한 한 안락하게 만들어 주는 것이다. 그러나 만성 정신질환자가 정상적인 사회 활동에 완전히 복귀한다는 것이 거의 불가능하다는 사실이 경험적으로 밝혀지면서 지역사회에서 어느 정도 생활을 할 수 있도록 환자가 필요로 하는 영역에 집중하는 편이 더 효과적이라는 견해가 지지가 되고 있다.